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2018-10-21 21:17 来源:新浪网

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中国结核病防治在探索中前行

2018-10-21 16:44:03来源:人民网作者:杨迪
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说到肺结核,可能很多人都不清楚这是怎样一种病,但若提起“肺痨”就会恍然大悟。鲁迅的小说《药》中所描述的“沾血的馒头”和小栓按着胸口不住咳嗽的一幕,在很多人的心底刻下了深深的烙印。

如今,结核病依然与艾滋病、疟疾并列为全球三大传染病。在我国一些地区,特别是农村地区,结核病疫情也是导致“因病致贫、因病返贫”的重点疾病之一。打赢健康扶贫脱贫攻坚战,解决结核病防治问题刻不容缓。

驱车辗转在浙江省的几个地区,近日,记者随中国卫生健康委-盖茨基金会结核病防治合作项目组(以下简称“中盖结核病项目”),对浙江省开展肺结核病治疗及预防的情况展开了一次深入调研。

聚力,探索结核病防治新模式

什么是结核病?一个比较通俗的说法,结核病就是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病,这种结核菌可以侵入到许多脏器中,尤其以肺结核最为常见。对于已经得了肺结核的病人来说,可以通过咳嗽、咳痰、打喷嚏等方式将结核菌播散到空气中,健康人吸入带有结核菌的飞沫,即可能受到感染。

世界卫生组织发布的《2017年全球结核病报告》中有这样一组数据:2016年,全球约有1040万新发结核病病例,致170万人死亡。而在我国,每年有大约90万的新发结核病人。结核病作为一个重要的公共卫生问题,开展好防治工作极为重要。

在见到郑大爷之前,桐乡市疾控中心的一名工作人员提醒,大爷不懂什么是肺结核,要说“肺痨”他才明白。郑大爷今年56岁,操着浓重的地方口音,除了有点瘦,精神头看起来很健旺。他说,自己本来也比较瘦,但得了这个病以后,体重又轻了7、8斤。

郑大爷在桐乡一家批发市场做保安。今年5月,在查出患上“肺痨”以后,他立即进行了为期8天的住院治疗。现在,他已连续吃了三个月的药,而这样的疗程总共要进行六个月。

“现在我就是自己在家里吃药,每次都要吃这么一大把。”郑大爷掬起手心示意记者。他说,服药期间经常会有社区或者疾控中心的人打电话询问,是不是按时吃药啦,身体恢复得怎么样,有没有哪里不舒服等等,还提醒他定期返回医院复查。

在浙江省,对于郑大爷这样的肺结核患者主要是采取“医防结合”、“三位一体”的工作模式,由定点医院负责诊治、疾控中心负责健康管理、社区卫生服务中心负责用药跟踪及随访,从而形成一套全流程的诊疗服务体系。

桐乡市围绕“医防结合、综合防治”划分了具体职能:市疾控中心实行规划、管理、疫情监测等归口管理工作;市第一人民医院作为定点医院,承担临床诊治和相关资料录入工作;各综合医疗机构负责疑似病人转诊;各社区卫生服务中心负责病人的转诊、追踪、筛查、健康管理和宣传工作。

临海市则将第一、第二人民医院作为该市结核病诊治的定点医院,负责全市结核病患者门诊与住院诊治工作。市疾控中心对患者的推介转诊、追踪、治疗管理进行全程监控;基层医疗卫生机构负责辖区内肺结核患者的转诊和服药管理工作。

在县一级层面,衢州市常山县推行了对结核病患者双向转诊的办法——社区将发现的可疑结核患者转诊至县级诊断,确诊后患者在县级定点医院接受治疗,在社区接受随访管理,排除结核的患者则转回社区继续诊治。对于耐多药肺结核患者,县级定点医院将疑似患者转至市级定点医院,排除者转回县级定点医院。

桐乡市疾病预防控制中心主任祝水清在介绍该市开展结核病防治工作情况时表示,为了让结核病防治“三位一体”的工作机制发挥作用,市卫计局每年都要下达结核病防治的工作指标,确保结核病发现率和完成治疗率。并适时将结核病防治相关工作纳入考核指标体系,考核分数与基本公共卫生服务经费挂勾。同时,市疾控中心每季度也要进行督导考核,保证结核病防治工作有效开展。

通过各地的实践发现,这种“医防结合”的工作模式能够充分发挥出疾控中心、定点医院、基层医疗机构在结核病防治中的优势,做到分工明确、合作密切,从而更好地达到防治结合的目的。

“总体来看,浙江的结核病防治各项工作都在稳步推进。” 盖茨基金会高级项目官桓世彤评价说,我们发现浙江很多地区的试点工作都有亮点,比如按病种支付的评估结果就非常好,可以考虑在全省继续推广。还有信息系统的试点工作,未来可以推广到其他地区。

减负,建立多渠道筹资机制

2017年2月,国务院办公厅印发《“十三五”全国结核病防治规划》(以下简称“防治规划”)指出,“十二五”期间,在各有关部门的努力下,全国结核病疫情呈逐年下降趋势,共发现并治疗管理活动性肺结核患者427万例,成功治疗率保持在85%以上,肺结核报告发病率、死亡率明显下降。

然而,我国的结核病防治工作还面临着许多问题和挑战。中国仍是全球30个结核病高负担国家之一,结核病发病人数位居全球第3位,其中70%的患者来自农村。特别是在中西部地区、农村地区,结核病防治形势依然严峻。

结核病和耐多药结核病患者在长达6-24个月的治疗过程中,必须在家人和医务工作者的督促下按时、按量服药,如果因为某些原因不能规律用药,将会导致低治愈率、髙复发率、高耐药率和高传染可能等严重后果。然而,很多患者受经济条件等因素所限,未能按时服药或定期到医院复查,造成了结核病的持续传播,这对结核病防治工作产生了很大影响。

针对这一现实问题,“防治规划”清晰地指出了我国结核病的防控目标:到2020年,实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度与公共卫生项目的有效衔接。增加抗结核药品供给,提高患者门诊和住院医疗费用保障水平,减少患者因经济原因终止治疗,减轻患者负担,避免因病致贫、因病返贫。

“充足的防治经费是切实降低患者经济负担的有力保障。”祝水清介绍,目前,桐乡市的筹资渠道主要是国家、省、市和县等各级财政的结防专项经费,其中在2018年,桐乡市本级财政预拨付30万用于结核病防治项目,将肺结核列入城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险特殊病种,门诊病人可以享受住院病人报销比例,耐多药肺结核则被纳入大病保险。符合条件的肺结核患者还可以得到民政救助。同时还出台激励措施,对接受督导管理的所有肺结核病人,疗程结束后给予300元激励费。

对于耐多药肺结核的治疗,临海市很有发言权。目前,该市已经基本实现耐多药肺结核患者“零”负担。

36岁的李花(化名)从贵州远嫁到临海,2007年,她还在贵州时就得过肺结核病,用药一年后治愈。2017年3月,李花再次被临海市第一人民医院确诊为肺结核(复发),随后的药敏结果显示,她患上了耐多药肺结核病。在经过近两个月的住院治疗后,李花在杭州红会医院门诊继续服药治疗。截至目前,她共花费耐多药结核相关费用83024元,医保报销35258元,民政救助9839元,财政补助30340元,补助交通、营养费1000元。患者仅承担了6587元医疗费用,大大降低了她的医疗负担。待她结束全部24个月的治疗,浙江省还会对能全程规范治疗的耐多药肺结核患者给予一定补助。

李花回忆,自己第一次患上结核病的时候,前夫因为经济负担重和担心传染家人,就与她离了婚。后来她病愈到临海开始新生活,并有了两个可爱的女儿。当去年突然得知患上更加难以治愈的耐多药肺结核时,她的心底充满了绝望。

但这一次,没有人抛弃她。相反,无数人对她伸出了援助之手。“我庆幸遇到了一个好时代。”李花感慨地说,这次患病如果没有政府的救助和疾控中心工作人员不断地鼓励,在经济负担和心理负担的双重重压下,我根本没有勇气活下去。

“结核病以前叫痨病,不能干重活,传染性也非常强。尤其是耐多药结核病,一旦得了很不容易医治。以前有的贫困病人因为生活困难等原因,不得不放弃治疗。这时候作为政府部门就要担负起相应的责任,切实保障好公共卫生,特别是重大公共卫生的资金保障。”临海市财政局社会保障科科长叶小建道。

桓世彤指出,结核病是一个重大公共卫生问题,政府有责任筹集经费,让所有的病人不因经济问题而中断治疗。他向记者介绍,有研究显示中国约20%的结核病人会因为经济问题而中断治疗。对此浙江采取的解决办法,第一步就是医保先行,通过将结核病纳入门诊的慢病或者特病,按照住院标准进行报销。同时用按病种支付的方式,规范医院提供治疗服务行为,控制费用;第二步是简化程序,将真正贫困的人纳入到民政救助体系里去。病人可以享受一站式服务,在医院结算的时候,不光是结算医保经费,还有民政救助经费,不需要病人提前垫付;第三步是对不符合民政救助标准的病人,通过医保报销以后负担还是很大,则通过政府专项经费兜底。

“在这一过程中,我们已经看到了很多的进步。”临海市第一人民医院结核病门诊医生章士跃补充道,在普通肺结核患者的治疗方面,现在常规的治疗肺结核的药物均由国家免费提供,另外还有一些检查项目也是免费的,如痰培养、痰涂片,药敏试验、胸片等。普通的结核病人如果没有其它并发症,基本不用自己掏钱。

“耐多药肺结核的治疗期一般为两年,整个疗程平均花费9万元左右。”临海市卫计局副局长周平介绍,在临海市,通过社保、民政、慈善总会、临海市财政专项经费和省耐多药肺结核补助项目等多个渠道筹资,基本上可以实现耐多药肺结核患者“零”负担。

提技,推广使用新诊断工具

研发适宜的新诊断工具是加速结核病控制,直至消除结核病的必经之路。目前,结核病病原学确诊率在全球的平均水平是58%,而中国尚不足30%,其中,耐多药结核病的诊断率只有14%。推广新工具的使用,特别是分子诊断工具,是提高诊断率问题的关键。

基于这一现状,近年来,我国许多结核病定点医疗机构正在努力学习和采用一些新的技术和诊疗手段。在桐乡市第一人民医院结核菌实验室,结核病门诊医生程卫清向记者介绍,实验室从2015年引进GeneXpert分子耐药筛查,对涂阳病人和疑似初诊病人进行免费检查,收到了很好的效果。GeneXpert检测与传统的液体培养相比有很大的优势,主要表现为检测周期短,灵敏度和特异性高,能够快速检测利福平是否耐药,及时筛查耐多药结核病人等。

但是,程卫清也强调,虽然GeneXpert检测比普通液体培养的优势大,但其唯一的缺点就是检测费用太贵,如果病人是自费检测,会加重病人的经济负担。希望政府以后继续实行免费政策,为病人造福。

临海市第一人民医院也引入了GeneXpert。该院副院长程正文介绍,分子生物学诊断试剂采购价格为280元/份,目前医院按照省里的诊断流程进行免费检测,试剂主要由省疾控中心免费提供,将来这方面的资金可能会考虑由市财政的耐多药专项经费支出。他同时建议,希望将此项目纳入医保支付范畴。

除了不断提高确诊率之外,进一步强化结核病的信息化系统建设,对病人进行全疗程管理,将结核病防治工作变被动为主动,也是治疗结核病的一项有效手段。

桓世彤向记者描述,2009年启动中盖结核病防治第一期项目的时候,用了三年时间探索,怎么样让医院、疾控中心以及基层卫生机构能够共同运作,协同开展好工作。经过两期共六年的努力,项目探索出了一个新的模式,包括如何运作医疗系统,怎么样筹资、支付、推进治疗工具的革新等。目前浙江,吉林和宁夏三个试点省都在推广这一模式。

他进一步介绍,在探索过程中,试点省引进了新的工具,包括分子诊断工具,过去需要三个月诊断一个耐药结核病患者,现在一天就可以诊断出来;另外,过去病人的管理都是靠病人自己吃药,现在有了电子药盒,医生可以随时了解和督促病人服药;同时还进一步强化了结核病防控的信息系统建设——过去,医疗部门很难了解结核病人在医院治疗的信息,信息系统建立以后,从医院、社区、疾控中心都可以拿到病人全疗程管理的信息;最后,加大了对医疗服务人员的培训力度,无论是医生、公共卫生人员还是基层人员,都可以通过在线培训及时了解结核病相关的知识。

当然,其中也遇到了很多困难。桓世彤说,“比如在筹资和支付等方面,因为结核病防治不仅仅是卫生系统的事情,在推进过程中就需要协调各方共同推进。在信息系统的技术研发过程中也要考虑医院、疾控中心和基层卫生机构都能够方便使用。同时还要注意保密性,不能让病人信息泄露。所以很多工作开展起来是很复杂的。”桓世彤表示,希望在明年进行项目评估以后,能够确切了解到病人发现率的增加情况、接受正确治疗的情况以及中断治疗数量的下降情况,由此了解项目的实施效果和社会效益。

促防,接下来怎么干?

“防治规划”指出,我国现行结核病防治服务体系和防治能力还不能满足新形势下防治工作需要,部分结核病定点医疗机构诊治条件较差,防治所需设施设备不足,基层防治力量薄弱,流动人口结核病发现和治疗管理难度大,公众对结核病防治知识认知度不高,防范意识普遍不强。“十三五”时期是我国结核病防治的关键时期,需要各地区、各有关部门采取有效可行措施,坚决防控疫情,保障人民群众身体健康。

常山县疾控中心副主任易槐明介绍,当前结核病防治工作的主要特点:一是患者年龄大,老年人居多,平均发病年龄为66.4岁,且多数伴发其他基础性疾病,药物反应重,服药依从性差;二是患者多为弱势及生活贫困人群,很多患者因病致贫或因病返贫。特别是农村老年人因年迈行动不便,或因儿女外出打工独居无人照顾,不能按时到医院配药和检验,不仅严重影响了自身健康,有可能会造成结核病持续传播,形成社会问题。

防治结核病,接下来应该怎么干?桓世彤指出,科学方面而言,一个疾病的预防通常有两种策略,一种是最简单的也是最有效的——免疫接种策略,比如人类靠疫苗消灭了天花;另外一种策略是,尽早发现病人,治愈病人,降低直至消除疾病的传播。

第一种策略中提到的疫苗,是结核病预防工作现在仍面临着的一个难题。目前在传染病方面,乙型肝炎已经有了有效疫苗,消除乙肝战略清楚可行。但结核病仍无有效疫苗,近10年内全球在结核病疫苗研发方面也很难有突破,必须通过全面发现和治疗结核病人实现防控目标。

易槐明表示,“发现1例,治愈1例”是结核病在当前的一项主要防治策略,也是控制传染病继续传播的最有效手段。

他指出,一般来说,结核病人以因症就诊为多,往往导致了结核病的潜伏传播,其社会危害性极大。对此,常山县卫计局安排约100万元资金,计划于5年内(2017年-2020年)对该县所有乡镇(街道)开展重点人群结核病主动筛查,筛查对象是活动性肺结核患者的密切接触者、60岁以上老年人、糖尿病患者、HIV/AIDS患者、可疑症状人群和既往结核病患者等重点人群。

临海市疾控中心副主任叶小红从疾控的角度分析道,结核病早期发现可以有多种途径,应该主要在两个方面强化工作力度:一个是体检,包括职业体检、退休人员体检、学生入学体检等,通过症状筛查达到早期发现的目的;另外一个是加强宣传教育,让老百姓更加了解结核病,知道应该如何判断和应对结核病,提高主动就诊意识。

“加大对结核病的科普宣传,提高民众认知度,是预防该疾病传播的一道重要关口。”周平补充介绍,临海市各部门利用世界防治结核病日等重要节点,通过宣传车、发放宣传单、微信推送、举办知识竞赛等形式广泛宣传结核病防治知识,为群众答疑解惑。今年临海教育局还组织全市中小学师生积极参与结核病网络知识竞赛,共计58000多人参与答题,大大提高了广大师生对结核病的认识。

“在项目进行的过程中,中盖结核病防治项目组每个月都会把信息报给国家有关部门,卫健委疾控局负责领导和推动这项工作。同时,从整个国家规划来看,‘防治规划’中的很多内容已经体现出项目的前期工作成果,并且有望在未来转化为国家经验,包括信息系统建设、在线医护人员培训、病人管理、电子药盒的使用等,都可以在全国进行推广使用。” 桓世彤表示。

“我们有信心能够完成这一项任务。中盖结核病项目组在中国所做的工作,就是与卫健委等政府部门一道,共同探索出最适合中国的模式并且推广应用这一模式,从而使更多的结核病人受益。”桓世彤称。

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